Schizofrenie

Z Multimediaexpo.cz

Aktuální verze z 3. 2. 2022, 13:10

Porovnání zdravého a nemocného mozku při schizofrenii

Schizofrenie (z řeckého skhizein σχίζειν - "rozštěp"; a phren φρήν - "mysl") je závažné duševní onemocnění projevující se hluboce zkresleným vnímáním reality, progresivním rozpadem myšlení, nezvyklým chováním a obzvláště sociálním stažením, či netečností. Celkové příznaky zahrnují halucinace, bludné představy, poruchy pozornosti, vůle, ochuzení citového a společenského života, narušení pohybové koordinace, viz katatonie. Prvotní příznaky se ze statistického hlediska rozvíjejí nejčastěji v pozdní adolescenci a rané dospělosti, přičemž výskyt v populaci je relativně vzácný - přibližně 0,4 %. Obecně se předpokládá, že schizofrenie je vývojovou poruchou, založenou na určitých změnách v neuroanatomii a neurochemii mozkové tkáně. Bezprostřední počátek onemocnění bývá většinou plíživý, často doprovázený zastřeným vědomím, bouřlivými poruchami chování a halucinacemi. Mezi první ustálené názvy pro toto onemocnění patří Dementiae praecox (předčasná demence), poprvé vyřčený v roce 1896 a zavedený v roce 1898 Dr. Emilem Kraepelinem, který se snažil roztřídit endogenní psychózy, tj. založené na vnitřních abnormalitách v neurochemii mozku, do kategorií maniodepresivních psychóz (dnes nazývaných, jako bipolární afektivní porucha) a tzv. předčasných demencí. Svoji hypotézu hájil především v domněle nezvratitelném a postupném úbytku kognitivních funkcí a počátku nemoci v období adolescence. Toto označení se ovšem ukázalo jako scestné, na což upozorňoval zejména Dr. Eugen Bleuer, který poukazoval na skutečnost, že neléčené projevy schizofrenie sice mohou vést k vážnému rozvratu osobnosti, nejedná se ale o demenci v pravém slova smyslu; to znamená, že nedochází k poškození mozkové tkáně na základě atrofického-degenerativního onemocnění jako jsou Alzheimerova či Huntingtonova choroba. Inteligence je schizofrenií nedotčena, avšak i přesto mohou být poškozeny schopnosti soustředění, pozornosti a především vůle intelektové operace vykonávat. Nový pojem schizofrenie byl již zmiňovaným Dr. Eugenem Bleuerem zaveden v roce 1908, kde se pokoušel především o abstraktní vystižení symptomatiky této choroby. Bohužel ale nepochopení etymologie tohoto slova vedlo ke vzniku všeobecného omylu, dle kterého je schizofrenie rozdvojením osobnosti, tedy přítomností více svébytných verzí jedné osobnosti v jedné mysli. To je ovšem velmi hrubá chyba, jelikož rozdvojení osobnosti, které je odborně chápáno jako mnohočetná porucha osobnosti, náleží k poruchám disociativním, které jsou etiologicky převážně psychogenní, symptomaticky odlišné a rovněž bez výrazných psychotických příznaků.

Diagnostická kritéria

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) udává všeobecná kritéria, jež jsou nutná pro diagnózu schizofrenie. Hlavní příznaky (musí být přítomny alespoň dva ze seznamu)

• Bludy (nevyvratitelné přesvědčení, ovlivňující jedincovo chování, s paranoidním či pro danou kulturu nezvyklým obsahem)
• Halucinace, iluze (smyslové vjemy, které se nezakládají na realitě)
• Dezorganizace myšlení (zmatená mluva; neobvyklé, deluzivní řešení problémů; či pseudofilozofování (tzv. rezonérství))
• Zvláštní nebo katatonní chování (strnulost; chybění řeči a nevole k jakékoli činnosti, případně vystupňované stavy napětí, úzkosti a pohybové činnosti)
• Negativní příznaky (vyhaslost emocí; ochuzení řeči i vůle; neschopnost prožívat radost aj.)
• Sociální stažení (samotářství; potulování se po okolí; nedůvěra až stihomam; je zdůrazněna sociální dysfunkce)

Doba při níž se příznaky vyskytují Obtíže musí bezpodmínečně setrvávat po dobu přinejmenším šesti měsíců. Pokud se tyto příznaky projeví v období pouze jednoho měsíce, je stav klasifikován jako akutní psychotická polymorfní porucha. Pokud ovšem tyto příznaky setrvají déle než po dobu jednoho měsíce, ale méně než půl roku, bývá obvykle určena diagnóza schizofreniformní poruchy. Je rovněž velmi důležité rozlišit, zdali příčina psychotických příznaků není organického, psychofarmakologického, psychogenního či odlišného endogenního původu (demence, progresivní paralýza, zneužití návykových látek - toxická psychóza, závažná neurotická porucha - obsedantně kompulzivní porucha atd.)

Příznaky, průběh a prognóza

Příznaky schizofrenního onemocnění, shodné i pro ostatní psychotické poruchy, se dělí celkově na dvě odvětví. Pozitivní, které u pacienta představují symptomy získané oproti normě smyslových vjemů a složek chování zdravé populace a patří mezi ně halucinace, bludy, tvorba neologismů, neúčelné chování a případné agitované projevy katatonního typu. Dále známe symptomy negativní, které pacientovi jisté vlastnosti odejímají; sem řadíme především mutismus (ztráta řeči), pasivní a aktivní negativismus (neplnění žádostí či pokynů nebo učinění pravého opaku požadované činnosti), oploštěná, vyhaslá afektivita, často také abulie (ztráta vůle) a anhedonie (ztráta schopnosti prožívat radost a příjemné prožitky). U pacienta, jenž trpí schizofrenním onemocněním, dochází k rozštěpu, rozpadu mysli a celkovému úpadku osobnosti. Pacient bývá obvykle při všech typech schizofrenie vztahovačný, nedůvěřivý, mluví si pro sebe, vytváří vlastní, složitý svět, o jehož zákonitosti často opírá bludné přesvědčení aj. Citové strádání a posměch či pohoršování neznalých lidí pouze prohlubuje pacientovy problémy a schizofrenik se tím oprošťuje od společnosti v mnohem vyšší míře, což souvisí i se skutečností, že poměrně mnoho schizofreniků se ocitá v populaci lidí bez domova. K těmto zmiňovaným příznakům se občas přidružují i psychomotorické poruchy, tzv. katatonie(psychiatrický příznak projevující se mechanickým, bezúčelným chováním a strnulou, křečovitou, velmi proměnlivou hybností). Citová otupělost, jindy chorobná přecitlivělost a paratymie (neodpovídající emoce) je doprovázená tvorbou neologismů a nesmyslných sousloví, tj. inkohorence, nesouvislost myšlení. Schizofrenik je velmi plachý a neustále ztrácí společenskou jistotu a své místo ve společnosti. Emoce bývají silně inadekvátní. Lidé postižení schizofrenní poruchou mají rovněž vysoké sklony k sebevražednému jednání a až 10 % pacientů suicidum uskuteční. Auditivní (sluchové) a vizuální (zrakové) halucinace patří mezi nejznámnější příznaky choroby, které se, viz nahoře, řadí mezi příznaky pozitivní. Obecně není vymezeno přesné období pro první projevy nemoci, nicméně nejčastěji z hlediska prvotních příznaků schizofrenie dochází ke vzniku choroby mezi 16. a 25. rokem života. Premorbidní osobnost schizofreniků bývá spíše úzkostná, samotářská a impulzivní. Schizofrenie může vážně poškodit strukturu lidské osobnosti, ale také může rázem odeznít, tzv. remise (dočasná) bez poruch kognitivních funkcí. 30 % pacientů se zbaví projevů své poruchy docela, často na základě pouze ojedinělého záchvatu. Na další třetinu, občas i přes následující plnohodnotný život, čeká mírné množství relapsů a další třetina ve vyšší či nižší míře prožívá příznaky prakticky po celý život a to i přes jakkoli vynaloženou snahu v psychiatrické péči.

Rozdělení dle průběhu schizofrenního onemocnění

1. typ - první projev nemoci → postupně se zhoršující příznaky → chronické stádium → rozpad osobnosti 2. typ - první projev nemoci → remise → relaps → remise → relaps → bez léčby obvykle následuje rozpad osobnosti 3. typ - první projev nemoci → úzdrava (možný výskyt poruch osobnosti či kognitivních deficitů)

Typy schizofrenních onemocnění

Základní druhy schizofrenie

• Hebefrenní (dezorganizovaná) schizofrenie se obvykle projevuje v období dospívání a mezi ústřední příznaky řadíme nevhodné, necitlivé chováním vůči svému okolí, chorobnou náladovost a především progresivní dezorganizací myšlení. Velmi význačným projevem je také nelogická řeč a ruminace, poměrně typické jsou plané filosofické až pseudo-filozofické abstraktní úvahy. Okolí tyto symptomy často zprvu považuje za projevy pouhé adolescence u postiženého; hebefrenie skutečně karikuje toto období lidského vývoje, ovšem jeho znaky vyhrocuje do bizarních rozměrů. Rovněž časté jsou útržkovité a hypochondrické halucinace (cenestopatické) a bludy. Pokud se vyskytují halucinace, jsou prchavé, nestálé a svým obsahem absurdní (směšné, surrealistické). Vzhledem k brzkému nástupu nemoci a rychlému rozvoji negativních příznaků je zde většinou prognóza velmi špatná a dospívající, utvářející se osobnost je často silně poškozena; tzn. velmi rychle dochází k rozpadu osobnosti.
• Katatonní schizofrenie je poměrně vzácná - tento typ zasahuje asi setinu všech schizofrenních pacientů. Projevují se u ní především příznaky, které postihují celkovou hybnost, kdy postižený například zaujímá nezvyklé, až krkolomné polohy, ve kterých je schopen zůstat bez hnutí i několik hodin až dní. V tomto případě se jedná o fázi stuporózní, kterou rovněž často provázejí tzv. oneiroidní (snové, scénické) halucinace. Tyto epizody útlumu jsou však poté často střídány epizodami agitovaného a neklidného chování, zde jde o fázi produktivní, která je také velmi nepředvídatelná a pro pacienta potenciálně nebezpečná. Velmi častými příznaky u tohoto podtypu jsou i mutismus (ztráta řeči) a negativismus (popírání, odporování). Poměrně vzácně se lze setkat se stavem voskové flexibility (lat. flexibilitas cerea, dříve také docela nepřesně katalepsie), kdy je možné měnit pozici strnulého pacienta plynule a bez návratných změn. Stuporózní fáze, flexibilitas cerea, nebo extrémní agitovanost (Stauderova-letální katatonie) spojená s hyperprexií, tachykardií aj. představují pro nemocného život ohrožující stav, proto se přistupuje k elektrokonvulzivní terapii; ECT.
• Paranoidní schizofrenie je zřejmě nejznámějším a nejčastějším typem schizofrenního onemocnění. Postižený trpí bludy, pocity, že je neustále pronásledován, je nesmírně vztahovačný a má tendenci zveličovat nepodstatné projevy svého okolí a považovat je za hrozbu pro svoji vlastní osobu. Převažují halucinace, především sluchové (slyšení hlasů, které se o dotyčném baví, komentují jeho chování, případně mu přikazují). Jeho chování je zapříčiněno nadměrným příjmem informací, mezi nimiž nemocný mozek vytváří nesouvislé spoje a asociace, které poté zodpovídají za bludy, paranoiu i nezvyklé chování.
• Simplexní schizofrenie je ze všech subtypů schizofrenních poruch nejvzácnější a je charakterizována především postupným uzavíráním se do sebe, desocializací, ztrátou hygienických návyků, bezúčelným potulováním se po okolí a degenerativním úpadkem mysli; pro pacienta je příznačná nicota ve všem prožívání, polehává, nepřemýšlí, necítí, osobnostně nežije - tato forma má nejhorší prognózu ze všech, jelikož pacientova osobnost často končí na úrovni demence; tento subtyp má rovněž velmi časté sebevražedné vyústění. Pozitivní příznaky se nevyskytují.
• Reziduální (chronická, zbytková) schizofrenie je chronické stádium, které se léčí s nemalými obtížemi. Vyskytují se zde převážně negativní symptomy, ovšem podmínkou je alespoň jedna psychotická ataka s jasně přítomnými pozitivními symptomy.

Atypické druhy schizofrenie

• Nediferencovaná (nerozlišená) schizofrenie svými projevy odpovídá schizofrenní poruše, ale žádným jejím podtypům.
• Huberova cenestopatická schizofrenie (pseudoneurastenická, hypochondrická) je vzácná forma, projevující se především hypochondrickými a cenestopatickými (útrobními) bludy; pacienti často navštěvují lékařské zařízení, přičemž negativní výsledky je nikdy nepřesvědčí o pravdě - vyznačující je především skutečnost, že bludy nabývají čím dále vyšší bizarnosti a objevují se i jiné schizofrenní příznaky, spojené s velkou mírou beznaděje a rizikem suicidálního chování. Tento typ se obvykle vyvine v některý z již zmíněných pěti typů schizofrenie nebo vede k hlubokému rozpadu osobnosti.

Tato dělení se však v poslední době opouští, příčinou je především skutečnost velké variability příznaků tohoto onemocnění. V praxi takřka nelze najít nemocného, který by přesně vyhovoval jakémukoliv popisu. Schizofrenií trpí v poměru stejně muži i ženy, i když u mužů je nástup choroby statisticky dříve.

Vyřazené a zřídka využívané diagnózy schizofrenních onemocnění

• Cirkulární periodická schizofrenie je tvořena bipolárními smíšenými emocemi deprese a hyperaktivity za značné úzkosti, strachu; u hypománie z nejapným chováním a infantilismem. Vyskytují se zde dlouhé remise mezi jednotlivými atakami, ovšem postupem času se prohlubuje depresivní bludná symptomatika a nejčastěji zrakové halucinace.
• Oneirofrenie je charakterizována zkresleným, snovým vnímáním a oneiroidními halucinacemi - častá při prvotní manifestaci celkového psychotického onemocnění
• Schizocaria, také katastrofická schizofrenie spočívá v prudkém nástupu psychotických příznaků, které po poměrně krátkém údobí těžce zdevastují pacientovu osobnost za rezidua hlubokých negativních příznaků.

Příčinnost

Je všeobecně známo, že určitou úlohu pro vznik schizofrenního onemocnění hraje i dědičnost. Např. je-li jeden z rodičů nemocen schizofrenií, pak je pravděpodobnost výskytu choroby u dětí přibližně 13 %. Trpí-li tímto onemocněním oba rodiče, je pravděpodobnost výskytu u dětí 24 %. Nicméně kolem 80 % pacientů schizofrenní poruchu v rodinné anamnéze nemá. Genetické dispozice:

• Riziko pro potomka jednoho schizofrenního rodiče - 13 %
• Riziko pro potomka obou schizofrenních rodičů - 24 %
• Riziko pro sourozence schizofrenika - 7 %
• Riziko pro vzdálenější příbuzné (bratrance, vnuky apod.) - pod 3 %
• Riziko pro sourozence jednovaječného dvojčete - 48 %
• Riziko pro sourozence dvojvaječného dvojčete - 17 %

Na vzniku schizofrenie se spolupodílí také psychosociální vlivy a rovněž vlivy prostředí. Rizikové faktory:

• Hluboká introverze a podivínství, poruchy osobnosti - cluster A
• Podvýživa matky v prvním trimestru
• Chřipkové aj. onemocnění matky ve druhém trimestru (především herpesviry a toxoplazmóza)
• Nízká porodní hmotnost
• Porodní komplikace
• Narození na jaře a na podzim (nižší teplota, skladba stravy apod.)
• Špatné rodinné vztahy a komunikace v rodině
• Vystavení posměchu svého okolí v období dětství a dospívání
• Spouštěčem mohou být i drogy či psychedelika - za předpokladu výše zmíněné vulnerability, zranitelnosti

Schizofrenie se začíná projevovat obvykle v pozdní adolescenci nebo časné dospělosti. Nejvyšší riziko představuje období mezi 15. a 30. rokem života.
Začíná nespecifickými obtížemi - plachost, sociální stažení s chudým vztahem k vrstevníkům, může být i disociální chování, depresivní nálada, neklid, vztahovačnost, emoční oproštění. Poté se může manifestovat buď akutně, nebo může být rozvoj příznaků postupný. Jednou z hlavních teorií o vzniku většiny psychotických příznaků schizofrenie je zvýšená tvorba neurotransmiteru dopaminu a hypersenzivita dopaminových D₂ receptorů. Tento neurotransmiter je produkován v limbickém systému mozku a jedním z jeho úkolů je selektivita vnímání, což v podstatě znamená hierarchizaci našich zážitků. Pokud člověk zažije něco závažného, ať už v pozitivním nebo negativním smyslu, vyplaví se v limbickém systému dopamin. Tímto způsobem je člověk schopen v životě rozlišovat mezi důležitými a nedůležitými informacemi. U schizofreniků je správná produkce dopaminu narušena a dochází k jeho nekontrolovatelnému vylévání do limbického systému. Což má za důsledek, že schizofrenik, aniž by chtěl, nesprávně vyhodnocuje některé vjemy jako důležité, aniž by k tomu byl jednoznačný důvod. Postižený si však musí nějak vědomě odůvodnit, proč zrovna tu kterou informaci považuje za důležitou, což potom dává vzniknout bludům.

Léčba

K léčbě schizofrenie se využívají převážně léčiva ze skupiny antipsychotik (neuroleptik). Jedná se o psychofarmaka, která pozitivním způsobem ovlivňují pochody myšlení (jeho integraci) a zbavují nemocné halucinací, oslabují bludy nebo mění vztah k nim, klidní poruchy motoriky, tlumí depresivní či manické projevy a také působí anxiolyticky. K léčbě se využívají především tři typy těchto psychofarmak, a to bazální a incizivní antipsychotika, při jejichž požívání hrozí vedlejší účinky jako třes, neklid, ospalost či hypotenze. Z tohoto důvodu se v dnešní době přistupuje k antipsychotikům atypickým, u nichž je riziko vedlejších příznaků nižší. Vzhledem k dopadu schizofrenních projevů na psychický stav pacienta podstupuje i psychologickou intervenci, kdy se učí být odolnější vůči stresu, úzkosti atd. Využívá se i ECT, tj. elektrokonvulzivní terapie, ke které se přistupuje především u farmakorezistentních forem, stuporózních projevů strnulosti a při závažných depresích. Antipsychotika obecně mají relativně vysoký počet nežádoucích účinků. Mezi nejzávažnější patří parkinsonský, jindy také (extrapyramidový) syndrom, který se může vyvinout až u 75-80 % pacientů při dlouhodobém podávání antipsychotik se silným účinkem (fenothiaziny a butyrofenony) a vzniká na základě změn v přenosu dopaminu ve striatu. Je to většinou vratný proces, který ustoupí po snížení dávky nebo vysazení léčiva. Pokud se pokračuje v terapii navzdory viditelným změnám, může se, zejména u starších pacientů, vyvinout trvalý iatrogenní Parkinsonismus. Další nežádoucí účinky jsou neuroleptická hypotenze, tachykardie, pseudogravidita způsobená ovlivňováním endokrinního systému, sedace a psychomotorický útlum, ikterus, zvýšená pohotovost k epileptickým záchvatům, poruchy jaterních funkcí, sucho v ústech, zácpa, akineze, akatizie, rigidita, tremor, dermatitidy, fotosenzitivita (světloplachost) a ucpaný nos.

Související články

• Psychóza
• Duševní porucha
• Psychopatologie
• Antipsychotika
• Formální poruchy myšlení
• Depersonalizace
• Obsedantně kompulzivní porucha
• Psychosomatika

Externí odkazy

• (německy) Bleuler, Eugen: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien; Leipzig und Wien: F. Deuticke 1911
• Stručný článek pojednávající o schizofrenii; darius.cz
• Stručný článek pojednávající o schizofrenii; PhDr. Peterková
• Velmi stručný článek pojednávající o schizofrenii; osel.cz
• Stručný článek pojednávající o schizofrenii; ordinace.cz
• Mystika a schizofrenie Ezoterický pohled na schizofrenii v knize J. Bendy
• (anglicky) www.psycho-web.com Internetová stránka věnující se psychopatologii
• (anglicky) Aruc Ševa – Israeli Research: Schizophrenia Prevention Better than Cure (01/2010)